מערכת הבריאות הישראלית בשלוש שכבות, איך לבנות פוליסה מודולרית נכונה, ומה ההבדל בין כיסוי ״מהשקל הראשון״ למשלים שב״ן.
מערכת הבריאות בישראל פועלת בשלוש שכבות: ציבורי, שב״ן (שרותי בריאות נוספים), ופרטי. רק הביטוח הפרטי הוא חוזי ולא ניתן לפגיעה. פוליסה טובה מורכבת מארבעה יסודות: כיסויי קטסטרופה (תרופות מחוץ לסל, השתלות, ניתוחים בחו״ל), פרק ניתוחים (מהשקל הראשון או משלים שב״ן), נספח אמבולטורי, ונספחים נוספים לפי הצורך. במשרדנו אנחנו בונים פוליסה מודולרית אישית, לעיתים משלבים בין מספר חברות כדי לנצל את הטוב שבכל אחת.
רמת הרפואה בישראל נחשבת מהגבוהות בעולם, אך שנים של תקצוב ממשלתי חסר יצרו תורים ארוכים, מחסור בציוד, וטכנולוגיות מתקדמות שאינן מאושרות מסיבות תקציב. המערכת פועלת בשלוש שכבות: שירותי בריאות ציבוריים (חוק ביטוח בריאות 1995): סל זהה לכל אחד; שירותי בריאות נוספים (שב״ן) של קופות החולים (זהב, מושלם, מכבי שלי וכו׳): עם השתתפות עצמית; וביטוח בריאות פרטי: חוזה עם חברת ביטוח. ההבדל המהותי: רק בביטוח הפרטי יש לך התחייבות חוזית שלא ניתן לגרוע ממנה.
רבים טועים לחשוב ששב״ן הוא ביטוח בריאות פרטי. הוא לא. אמנם הוא כולל רכיבים פרטיים (ייעוצים, טיפולים, ניתוחים מרשימות הסדר), אך מהותית, לכל קופת חולים מותר לשנות או לגרוע שירותים מהשב״ן שלה ללא התחשבות בחברים, לרוב משיקולי תקציב. בביטוח בריאות פרטי, הפוליסה היא חוזה מול חברת ביטוח: מה שנרכש לא ניתן לגריעה על-ידי חברת הביטוח. ב-2016 רשות שוק ההון אף חייבה עדכונים כפויים אחת לשנתיים, כדי שהפוליסות יישארו רלוונטיות לחידושים רפואיים.
קבוצת הכיסויים הראשונה והחשובה ביותר נקראת ״קטסטרופה״. אלה מצבים שסבירות מימושם נמוכה, אך בקרותם, עלויות הטיפול עצומות, רחוקות מהישג ידם של רוב האנשים. זה כולל: (1) תרופות שלא בסל, כולל תרופות אונקולוגיות בהתאמה אישית; (2) השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל; (3) ניתוחים בחו״ל. העלות החודשית של הכיסויים הללו נמוכה יחסית, אלה הרכיבים המחויבים גם למי שלא רוצה ביטוח בריאות מלא. אנו רואים גם בפיצוי לגילוי מחלה קשה חלק מהקטגוריה הזו.
פרק הניתוחים הוא הפרק היקר בפוליסה, והוא אחיד בין כל החברות מאז רפורמת 2016. בניתוחים פרטיים: בוחרים את הרופא המנתח ואת בית החולים; התורים מהירים. קיימים שני מסלולים: (1) ״מהשקל הראשון״: חברת הביטוח משלמת את כל הוצאות הניתוח, ללא השתתפות עצמית ובלי קשר למחויבות קופת החולים (2) ״משלים שב״ן״: המבוטח מממש קודם את זכויותיו בשב״ן, עבודה מבוצעת ע"י חברת הביטוח עצמה, ומה שלא שולם, חברת הביטוח משלימה, בעלות נמוכה יותר. ההחלטה בין השניים תלויה בעלויות, בגיל, ובהעדפה האישית של ודאות מלאה מול תשלום זול יותר.
טיפולים מחליפי ניתוח הם פרוצדורות רפואיות מודרניות שנעשות במקום ניתוח מלא . בכל פוליסות הניתוח מהעשור האחרון הכיסוי הינו חלק מהפוליסה.בפוליסות ישנות יותר ייתכן מצב והכיסוי אינו קיים וניתן לרכוש כתוספת. חשוב לבדוק, החלפת ביטוח ישן בחדש יכולה להועיל במקרים מסוימים אך יש לבדוק ולהתייעץ עם איש מקצוע לפני ביצוע מהלך שכזה.
נספח הייעוצים והבדיקות (״אמבולטורי״) הוא אחד הרכיבים המומלצים ביותר בביטוח בריאות מודרני, ודווקא לא בגלל האסונות, אלא בגלל השימוש היומיומי. הוא מכסה ייעוצים עם רופאים מומחים, בדיקות דימות, בדיקות גנטיות, פיזיותרפיה, ועוד, פעולות קטנות אך שכיחות שבמערכת הציבורית גוזלות זמן רב ובפרטי מבוצעות מיידית. בזכות התדירות הגבוהה, המבוטח מרגיש את הערך של הפוליסה באופן שוטף, לא רק בשעת חירום. הנספח עשוי להיות שונה מחברה לחברה בכיסויים וסכומי הביטוח.
נספח אבחון מהיר מכסה שירותי אבחון פרטיים במקום להיות מטורטר זמן רב במערכת הציבורית, הרפואה הפרטית במיטבה. זה כולל פאנל בדיקות מלא בתוך ימים ספורים, עם סיכום מקצועי. נספח טיפולים מתקדמים: מגוון טכנולוגיות ופרוצדורות חדשניות בארץ ובחו״ל, שטרם נכנסו לסל אך קיימות באופציה פרטית. עבור אוכלוסיות ספציפיות (שנה-שנתיים אחרי לידה, גילאי 50+, היסטוריה משפחתית) אלה נספחים עם ערך גבוה במיוחד.
מעבר לשלדה המרכזית, קיימים נספחים נוספים שכדאי לשקול: (1) פיצוי כספי חד-פעמי במקרה גילוי מחלה קשה, סכום שמשוחרר מיד עם האבחנה, ככיסוי כלכלי ולהוצאות הרבות שבדרך (2) נספחי רפואה משלימה, רפלקסולוגיה, דיקור, נטורופתיה ועוד, לרוב בעלות נמוכה; (3) נספחי התפתחות הילד, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת לילדים. מה שכמעט כל הורה מכיר. (4) שימוש בטכנולוגיות חדישות ואביזרים שאינם מכוסים ע"י הקופה- תקציב דו שנתי גבוה המתחדש בכל שנתיים לטיפולים וטכנולוגיות חדשות ויקרות שהקופת החולים והשב"ן לא ישלמו היות ואינן בסל השרותים שלהן..
ביטוחי הבריאות כיום מודולריים, ניתן ליצור שילובים רבים בין הרכיבים בהתאם לצרכים ולתקציב. יתרה מכך: ניתן לשלב רכיבים מחברות שונות ובכך לנצל את הטוב שבכל אחת, חברה אחת לניתוחים, חברה שנייה לאמבולטורי, חברה שלישית לתרופות מחוץ לסל. זה דורש ידע מקצועי, לא מאמץ של דקות, אלא מיפוי הצורך מול האופציות בשוק.
שני כללי אצבע: (1) לרכוש צעיר, ככל שרוכשים בגיל צעיר יותר וללא היסטוריה רפואית, הפרמיה נמוכה יותר ואין החרגות; (2) לחזור אליו כל 2-3 שנים, כי הרגולציה משתנה, הטכנולוגיות מתפתחות, ומצב הבריאות האישי משתנה. שגיאה נפוצה: מבוטחים משלמים 20 שנה על פוליסה שנרכשה פעם, ולא נבחנה מאז. בזמן הזה עברו 3 רפורמות, והפוליסה הישנה כוללת כיסויים מיושנים ופחותים מהסטנדרט של היום. ביקור שנתי-דו-שנתי אצל הסוכן הוא חלק מהתחזוקה הבריאותית, לא פחות מרופא משפחה.
שיחה קצרה של 20 דקות, מסכמים איזה כיסויים חובה, מה אפשר לוותר עליו, ואיך להרכיב פוליסה ממוקדת במקום לקנות ״חבילה״.
